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多囊肾引起的男性不育是因为生殖系统的囊肿吗? ​

03-03来源:泰国皇家生殖遗传医院(RFG医院)

  我国常染色体显性多囊肾(以下简称多囊肾)的患病率为 1/400~1/1000,是最常见的遗传性肾病 。随着时间的推移,患者的肾脏出现多发性囊肿并逐渐增大,大约 50% 的患者在 50~60 岁进展至肾功能不全。除了大家熟稔的肾囊肿,肝、胰、脾、脑脊膜、蛛网膜囊肿也可见于多囊肾的患者。实际上,多囊肾相关囊肿的「足迹」可遍及其他许多脏器,在男性生殖系统中亦可见于精囊、睾丸、附睾和前列腺。

  目前的共识是,无肾功能不全的多囊肾通常与女性不孕症无相关性,但研究支持多囊肾与男性不育症相关 。那么,男性多囊肾伴发不育症的「始作俑者」仅仅是这些生殖系统中的囊肿吗?还是另有玄机?

  男性多囊肾患者的精囊囊肿(Seminal vesicle cysts)

  精囊是产生并分泌精液的场所,其分泌量占射精量的 50~80%[4]。男性多囊肾与精囊囊肿的关系是目前研究较多的领域。尽管无充分证据证实男性多囊肾患者的精囊囊肿是后天获得性或先天性的,整体而言,在男性多囊肾患者中精囊囊肿的发生率大约为 40%(多为双侧),但不同报道中这一比例波动较大,可能源于研究中所用的影像学检查手段不同 。

多囊肾,男性不育

  精囊囊肿对男性生育能力的影响一直存在争议,这种囊肿除了有时导致患者出现血精外,很少引起症状。

  尽管精囊囊肿的外源性压迫或精囊内异常可能引起远段精管梗阻,从而可能导致精液体积减少,但尚无研究发现精囊囊肿与精液异常之间存在显著相关性。加之男性多囊肾患者中精囊囊肿患病率相对较高,而不育症患病率相对较低,这种不匹配的现象提示精管囊肿本身对不育症的影响很可能微不足道 [5]。因此国内临床实践指南不推荐对多囊肾患者常规筛查精囊囊肿。

  男性多囊肾患者的精囊扩张(Seminal vesicle ectasia)

  精囊扩张是不同于精囊囊肿的病变,但在超声和其他影像学检查中可能会被误认为是精囊囊肿,同样常见于男性多囊肾伴不育症的患者。当精囊增大至直径超过 10 mm,则称为「Megavesicle」。

  Hendry 等学者通过影像学证实,尽管患者存在肉眼可见的精囊扩张,其射精管依然畅通,因此他们推测精囊扩张的原因并非机械性的下生殖道完全梗阻,而可能在于精囊和输精管壶腹部的无张力性。另一方面,经尿道切除扩张的射精管未能改善精液分析的异常 [7]。由此可见,精囊扩张造成男性多囊肾患者出现不育症的证据不足。

  男性多囊肾患者的精液分析

  从上述研究可以看出,要想摸清多囊肾并发不育症的原因,追根到底还是得从精液异常的线索出发。一项前瞻性研究招募的 30 名多囊肾的成年男性中,22 名同意进行精液分析,其中 20 名(90.9%)存在精液异常 。其中与男性多囊肾患者不育症相关的精液异常包括死精子症(necrospermia)、不动精子症(immotile sperm)或弱精症(asthenozoospermia)[3,5,6],这可能是揭开多囊肾患者不育症谜团的最终答案。

  死精子症是指精子活力低(通常为 20~30%),死亡精子的比例较高(通常为 30~40%),这种疾病通常与脊髓损伤有关。有学者通过回顾纳入 4108 名不育症男性的数据库,发现 29 名男性存在与脊髓损伤无关的死精子症,其中 6 名(20.7%)患有多囊肾 。

  不动精子症或弱精症主要归因于多囊肾男性患者生成异常的多囊蛋白(polycystin),后者导致精子鞭毛的超微结构缺陷,从而引起精子活力减低或消失 。与死精子症的不同之处在于,此时精子仍然存活。弱精子症是导致男性多囊肾患者并发不育症最常见的精子异常 。

  结合上述 Hendry 等学者的研究,Fang S 等进一步推测,多囊肾出现死精子症或弱精症的原因可能是,下生殖道部分阻塞或无张力导致内容物淤滞,进而造成精子死亡和退化 。

多囊肾,男性不育

  总结

  精囊囊肿或精囊扩张是男性多囊肾患者常见的生殖系统合并症,但目前认为这些表现与精子异常无关。

  死精子症或弱精症是男性多囊肾患者常见的精液异常,很可能是导致这类患者并发不育症的直接原因,但需要更多的研究来探索其中发生机制。值得一提的是,当患者的肾功能逐渐恶化,尤其是进入长期透析治疗的阶段后,体内性激素的代谢也将随之受到影响,这应是终末期多囊肾病患者出现不育的更为常见的原因。

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